Feste Zuschüsse
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Gesetzliche Krankenkassen zahlen abhängig vom Untersuchungsergebnis, dem so genannten Befund – zum Beispiel für die Sanierung eines schadhaften Backenzahns – nur noch einen festen Zuschuss (Festzuschuss). Dabei spielt es keine Rolle, wie der zerstörte Backenzahn versorgt wird. Lehnt ein Patient zum Beispiel eine Metallkrone ab und wünscht eine höherwertige Versorgung mit einer Vollkeramikkrone, übernimmt die Kasse auf jeden Fall den festgelegten Betrag für die Metallkrone. Dieser Zuschuss steht jedem Versicherten zu. Die restlichen Kosten muss er jedoch selbst tragen.
TIPP: Bonusheft weiterführen
Wer nachweisen kann, dass er in den letzten fünf bzw. zehn Jahren mindestens einmal pro Jahr zur Vorsorgeuntersuchung gegangen ist, wird auch weiterhin mit einem Bonus belohnt. Die Kassen zahlen statt 50 Prozent dann 60 bzw. 65 Prozent der Standardversorgung.
Drei Versorgungsarten - unterschiedlich hohe Kosten für den Patienten
Patienten können zwischen drei Versorgungsarten wählen, die Zahnärzte unterschiedlich abrechnen:
- 1. Regelversorgung Für jeden Befund haben sich Zahnärzte und Krankenkassen auf eine kostengünstige Standardbehandlung – die so genannte Regelversorgung – geeinigt. Dem Zahnarzt ist hierbei durch den so genannten Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) vorgeschrieben, welchen Betrag er für seine Leistung bei gesetzlich Versicherten abrechnen darf. Bei einer Vollgusskrone zum Beispiel übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen etwa 50 Prozent der Kosten. Die andere Hälfte zahlt immer der Patient als Eigenanteil. Zur Kontrolle erhält er vom Arzt nach der Behandlung eine Rechnung, in der die Höhe des Krankenkassenzuschusses und sein Eigenanteil aufgeführt sind. TIPP: Die Festzuschüsse beziehen sich immer auf die Durchschnittskosten einer vergleichbaren Behandlung der Regelversorgung und nicht auf die tatsächlich anfallenden Kosten. Deshalb macht der Kostenanteil häufig mehr als die Hälfte der Gesamtkosten des Zahnersatzes aus.
- 2. Gleichartige Versorgung Will ein Patient mehr als die Standardvariante, wird er auch stärker zur Kasse gebeten. Bei der so genannten gleichartigen Versorgung wird als Grundleistung eine Regelversorgung erbracht. Allerdings kommen weitere Leistungen hinzu. Bei einer Krone mit Keramikverblendung rechnet der Zahnarzt beispielsweise den Mehraufwand für den zahnfarbenen Keramiküberzug des Zahnes nach dem teureren Abrechnungsmodus für Privatpatienten (Gebührenordnung für Zahnärzte, kurz: GOZ) ab. Die Kassen steuern nur den Festzuschuss für die Regelversorgung – in diesem Fall für die Vollgusskrone – bei. Die zusätzlichen Kosten bei einer gleichartigen Versorgung kommen für Versicherte noch zum üblichen Eigenanteil hinzu.
- 3. Andersartige Versorgung Noch tiefer in die Tasche greifen müssen Patienten, wenn sie eine so genannte andersartige Versorgung statt der Regelversorgung bevorzugen, zum Beispiel ein Implantat anstelle einer herausnehmbaren Prothese wählen. Dann rechnet der Zahnarzt mit seinen Patienten komplett nach der privaten Gebührenordnung ab. Versicherte erhalten von ihrer Kasse auf Antrag lediglich den anteiligen Festzuschuss.
➜ TIPPS:
- Patienten sollten nicht gleich den ersten Behandlungsvorschlag des Arztes akzeptieren, sondern sich weitere Verfahren und deren Kosten – vor allem über die eigenen Anteile – darlegen lassen. Dazu sind die Zahnärzte verpflichtet.
- Wenn Zahnersatz ansteht, ist es grundsätzlich sinnvoll, bei einem zweiten Zahnarzt eine Diagnose einzuholen.
- Nicht immer müssen sich Zahnersatzpatienten dann für eine teurere Versorgung, wie zum Beispiel ein Implantat, entscheiden. Die Regelversorgung reicht in vielen Fällen als preisgünstigste Variante aus.
- Einige Kassen bieten für ihre Versicherten eine gesonderte Beratung zum Zahnersatz an. Patienten sollten bei ihrer Kasse danach fragen, bevor sie einen Vertrag unterschreiben.
Besondere Regeln im Härtefall
Jedem Versicherten stehen rund 50 Prozent der Kosten der Regelversorgung beim Zahnersatz zu. Beträgt das monatliche Bruttoeinkommen im Jahr 2012 maximal 1.050 €, ist eine so genannte Härtefallregelung vorgesehen. Die Einkommensgrenze erhöht sich, wenn im gemeinsamen Haushalt Ehepartner oder Kinder zu berücksichtigen sind. Für Versicherte mit einem Angehörigen gelten 1.443,75 € für jeden weiteren Angehörigen kommen 262,50 € hinzu. Patienten mit geringem Einkommen erhalten daher von ihrer Krankenkasse den doppelten Festzuschuss zur Regelversorgung. Können Betroffene den dann noch verbleibenden Eigenanteil nicht übernehmen, kommen die Kassen bei einem entsprechenden Nachweis für alle notwendigen Kosten auf. Dies gilt allerdings nur für die Standardversorgung. Wählen als Härtefall anerkannte Versicherte einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz, zahlt die Krankenkasse lediglich den doppelten Festzuschuss. Die übrigen Kosten haben Versicherte selbst zu tragen.
TIPP: Es gilt eine gleitende Härtefallregelung, durch die es unter Umständen auch für Versicherte mit einem höheren Einkommen möglich ist, einen zusätzlichen Zuschuss zum Zahnersatz zu erhalten. Patienten sollten bei ihrer Kasse nachfragen.